DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka:	
Nr PESEL / REGON:	
Adres:	.
Nr telefonu:	
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbąo udostępnienie informacji w następującym zakresie:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIANIA INFORMACJI: *

  dostęp do przeglądania informacji w urzędzie	        kserokopia	        pliki komputerowe	
RODZAJ NOŚNIKA:

       dyskietka 3,5	      CD-ROM	
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
    Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres………...............................
    Przesłanie informacji pocztą pod adres**………………………………………
    Odbiór osobiście przez wnioskodawcę
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. .Nr 133 poz 883.z późn. zm.)
Miejscowość, data	podpis wnioskodawcy
Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Centrum Kultury i Spotkań Europejskich zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej